Die Schlafmedizin beschäftigt sich mit dem Schlaf und seinen Erkrankungen. Diese können unterschiedlicher Natur sein. Es gibt Erkrankungen mit zu viel (Hypersomnie) und zu wenig Schlaf (Insomnie), es gibt Bewegungsstörungen im Schlaf (Restless-legs-Syndrom) und viele weitere Störungen. Eine sehr große Gruppe stellen Patienten mit Atmungsstörungen während des Schlaf dar (Schlaf-bezogene Atmungsstörungen – SBAS). Hier findet sich die Untergruppe der Patienten mit obstruktiver Schlaf-Apnoe (OSA) und Schnarchen.

Die Schlafmedizin ist interdisziplinär. Unterschiedliche Fachbereiche der Medizin sind auf dem Gebiet der Schlafmedizin tätig. Hierzu zählt auch die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Weitere Disziplinen sind die Pneumologie (Lungenmedizin), Kardiologie, Neurologie, Psychiatrie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Zahnheilkunde. Zusätzlich wird die kindliche Schlafmedizin durch die Pädiatrie vertreten. Es gibt keinen Facharzt für Schlafmedizin, wohl aber eine Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ der Landesärztekammern, die von Vertretern einzelner Fachdisziplinen erworben werden kann, sofern ausreichend Erfahrungen im Bereich der Schlafmedizin vorliegen. Des Weiteren bietet die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) eine Zusatzqualifikation „Somnologie“ an.

Der Schwerpunkt der HNO-Klinik liegt auf der Diagnostik und Therapie von Patienten mit OSA und Schnarchen. Hierbei arbeiten wir mit niedergelassenen HNO- und Lungenärzten zusammen und Kooperieren mit dem Schlaflabor des ambulanten Zentrums für Lungenkrankheiten und Schlafmedizin (AZLS) von Herrn Dr. Käßner in Cottbus, der in den Räumen des CTKs ein Schlaflabor betreibt. Es ist uns wichtig, dass unsere Patienten eine umfassende schlafmedizinische Abklärung bekommen und Ihnen alle Optionen erläutert werden, bevor Sie sich zu einer Therapie entscheiden.

Schnarchen ist zuerst einmal eine Belastung für die Bettpartnerin oder den Bettpartner. Hierbei ist es aber wichtig zwischen Schnarchen mit und Schnarchen ohne Atempausen (Apnoen) zu unterscheiden. Während das alleinige Schnarchen „nur“ laut und für die Umwelt belastend ist, ist das Schnarchen mit Atemaussetzern ein Anzeichen für ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS), was gefährlich für den Schlafenden sein kann und behandelt werden sollte.

Obstruktionen (Verschlüsse) der oberen Atemwege entstehen im sog. kollabilen Segment. Hierrunter verstehen wir den Bereich zwischen Nase / Nasenrachen und Luftröhre. Die Nase und der Nasenrachen sind stabil aus Knochen und Knorpel, die Luftröhre aus Knorpel gebaut. Hier kann kein Kollaps stattfinden. Dazwischen liegt ein Bereich, welcher durch Weichteile sehr instabil ist. Hierzu zählen der weiche Gaumen, die Gaumenmandeln, das Zäpfchen, die Zunge, der Schlundschlauch und der Kehldeckel. Durch eine Erschlaffung der jeweiligen Muskulatur im Schlaf kann es dazu kommen, dass eine oder mehrere, der genannten Strukturen durch den Atemluftstrom das Vibrieren anfangen oder durch den Atemsog zusammengezogen werden und die Luftwege dadurch komplett verschließen. Hieraus resultieren Schnarchen und Atemaussetzer.

Das alleinige Schnarchen wird durch die Vibration von Weichteilgewebe im Atemluftstrom hervorgerufen. Je nach Lokalisation des Vibrationsortes und vibrierende Masse klingt das Schnarchen anders – hoch- oder tieffrequent. Entscheidend hierbei ist aber, dass immer noch Luft durch die Engstelle strömt und der Atemfluss konstant weiterläuft. Durch die Vibration und dadurch entstehende Engstelle muss sich der Körper mehr anstrengen, die benötigte Menge an Luft durch die Engstelle zu pressen. Je enger der verbleibende Durchmesser ist, desto schwerer fällt es unserem Körper. Das Schnarchen beleibt aber immer noch regelmäßig. Der Übergang zum kompletten Kollaps der Atemwege ist fließend und es tritt bei zunehmender Muskelentspannung der Moment auf, an dem der Atemweg unter dem Einatemsog komplett kollabiert und eine Apnoe (Atemaussetzer) entsteht. Nun herrscht Stille. Dadurch, dass keine Luft mehr fließen kann, findet auch kein Schnarchen statt. Allerdings wird in dieser Zeit der Körper auch nicht mehr mit Sauerstoff versorgt. Diesen Abfall an Sauerstoff im Blut bemerkt registriert unser Körper im Schlaf und ohne es zu bemerken werden Gegenmaßnahmen eingeleitet. Dies gestaltet sich derart, dass unser Körper aus einem tiefen Schlafstadium (mit entsprechend starker Muskelentspannung) in ein leichteres Schlafstadium (mit mehr Muskelspannung) wechselt. Durch die verstärkte Muskelspannung im oberen Atemtrakt kann die Blockade gelöst werden. Die Atmung setzt mit einem explosionsartigen Schnarchen wieder ein. Die Sauerstoffsättigung erholt sich nach ein paar Atemzügen wieder, was für den Körper wiederum ein Signal ist, wieder in den Tiefschlaf zu wechseln. Allerdings sinkt hier auch wieder die Muskelspannung der oberen Atemwege und der Teufelskreis von wiederkehrenden Obstruktionen beginnt von neuem. Davon bekommen wir im Schlaf nichts mit. Allerdings empfinden wir unseren Schlaf zunehmend weniger erholsam, je mehr derartige Störungen der Schlaftiefe auftreten. Die Folge ist, dass wir am darauf folgenden Morgen wie gerädert aufwachen.

Ja! Wie oben erklärt, finden Schnarchen und Atemaussetzer im sog. „kollabilen Segment“ statt. Alles, was dazu führt, dass Strukturen weicher werden oder der Durchmesser enger, kann Schnarchen und Apnoen begünstigen. Man muss hierbei zwischen einzelnen lokalen Engstellen (zu große Mandeln, zu großer Zugengrund) und einer generalisierten Einengung unterscheiden. Im Rahmen von starkem Übergewicht wird neben der Bachregion auch Fett unter der Schleimhaut im Rachen eigelagert. Somit wird der zur Atmung zur Verfügung stehende Durchmesser des Schlundschlauches verengt und ein Kollaps über eine Erhöhung des Einatemsogs begünstigt. Außerdem ist das eingelagerte Fett weicher als Muskeln, was zu vermehrtem Vibrieren und damit zu Schnarchen führen kann. Alkohol führt auch zu einer nächtlichen Erschlaffung der Schlundmuskulatur, weshalb oftmals ein stärkeres Schnarchen und auch Atempausen vorkommen, wenn zu viel Alkohol am Abend konsumiert wurden.

In vielen Fällen bleibt ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom über Jahre undiagnostiziert und unbehandelt. Das unrhythmische Schnarchen stört hauptsächlich die Bettpartnerin / den Bettpartner, so dass nicht selten getrennte Schlafzimmer bevorzugt werden. Der Schläfer selbst merkt zunächst lange nichts von der schleichenden Erkrankung. Erste Anzeichen für ein OSAS ist eine starke Schläfrigkeit tagsüber. Der Körper gerät nach Jahren der Erkrankung in einen Erschöpfungszustand, der sich auch am Tage auswirkt. Übermäßiges und v.a. schnelles Einschlafen bis hin zum sog. Sekundenschlaf (gefährlich beim Autofahren) können die Folge sein. Die Konzentration und körperliche Leistungsfähigkeit inklusive der Libido nehmen über die Jahre ab. Es können Kopfschmerzen und Gereiztheit auftreten und in vielen Fällen berichten die Patienten über starkes nächtliches Schwitzen. Ein lange bestehendes OSAS kann ursächlich für einen schlecht einzustellenden Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen sein und vermehrt zu Herzinfarkten und Schlaganfall führen. In vielen Fällen führen erst die Begleit- und Folgeerkrankungen zum OSAS als Ursache.

Ihr/e erste/r Ansprechpartner*in ist Ihre Hausärztin oder Hausarzt. Meist werden Sie zu einem Schlafspezialisten*in überwiesen. Hier werden die Weichen gestellt, eine weitere Diagnostik einzuleiten, die in aller Regel ambulant läuft. Durch eine nächtliche Untersuchung mit einem Aufzeichnungsgerät, welches Sie nach Hause mitbekommen (Polygraphie), wird das Ausmaß des Schnarchens und der Atempausen gemessen. Je nach Schwere des OSAS werden Sie weiter in ein Schlaflabor überwiesen, oder Sie bekommen Alternativen zur Therapie aufgezeigt.

Im Vergleich zur ambulanten Schlafmessung zu Hause (Polygraphie) besteht im Schlaflabor (Polysomnographie) die Möglichkeit Ihre Schlafstörung intensiver zu untersuchen und auch gleich eine Therapie einzuleiten. Bei der großen Gruppe der obstruktiven Schlaf-bezogenen Atmungsstörungen besteht eine Therapieoption in der nächtlichen Überdruckbeatmung mittels Maske, womit in einem Schlaflabor begonnen werden kann. Unter Überwachung wird hierbei der Druck der Beatmung eingestellt, so dass kein Schnarchen und keine Atemaussetzer mehr auftreten und das OSAS damit ausreichend therapiert ist. Sie verbleiben dann in der weiteren Betreuung des Schlaflabors.

Diese Frage kann nicht so einfach beantwortet werden. Natürlich gibt es für viele Erkrankungen eine alternative Therapiemöglichkeit. So auch bei der obstruktiven Schlafapnoe. Es muss aber immer das Gesamtbild der Erkrankung gesehen werden. Ein Patient mit sehr vielen Atempausen und bereits vorhanden Begleiterkrankungen (Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, evtl. bereits aufgetretener Herzinfarkt) sollte tendenziell eher mit einer Maske versorgt werden. V.a. jüngere Patienten mit nur wenig Atempausen und einem hohen Anteil von alleinigem Schnarchen sind eher für eine alternative Therapie geeignet. Dies gilt es im Vorfeld gut mit dem Patienten zu besprechen.

Grundsätzlich gibt es konservative und operative Therapiemöglichkeiten. Der Einfachste Ansatz ist die Reduktion von Körpergewicht und der Verzicht auf Alkohol. Der oben beschriebene Zyklus der  Entstehung von Schnarchen und Atempausen kann dadurch unterbrochen werden. Es bleibt jedoch immer noch eine große Anzahl von Patienten übrig, die trotz Normalgewicht und Alkoholverzicht schnarchen. Bei diesen Patienten gilt es genauer abzuklären, woher das Schnarchen genau kommt. In der HNO-Klinik des CTK haben wir uns darauf spezialisiert, das Schnarchen genau zu lokalisieren und zu therapieren. Lesen Sie bitte hierzu  weiter im nächsten Menüpunkt.

Idealerweise würde ein Patient während des natürlichen Schlafs mit einem Endoskop durch die Nase beobachtet und die Vibrationen während des Schnarchens klassifiziert werden. Zum einen würde diese Prozedur kaum ein Patient tolerieren, zum anderen könnten wir dies auf Grund der Vielzahl der schnarchen Menschen gar nicht leisten. Im Lauf der letzten 30 Jahre hat sich jedoch eine alternative Diagnostikmethode entwickelt, mit der der Schlaf durch Narkosemittel imitiert werden kann. Dieses Verfahren wird Medikamenten-induzierte Schlafendoskopie (MISE) genannt und ist mittlerweile der Standard in der Untersuchung zur genauen Bestimmung des Ursprungsortes von Schnarchen und Apnoen. Der Patient wird unter Überwachung durch ein Narkosemittel langsam in den Schlaf versetzt. Dabei wird per Endoskop durch die Nase (durch die Sedierung wird dies gut toleriert) die Vibration und Kollapsneigung der Strukturen der oberen Atemwege beobachtet. Das Schnarchen und der Kollaps kann genau lokalisiert und zielgerichtet therapiert werden. Wenn der Patient es wünscht, kann die Schlafendoskopie gleich zur Narkose umgewandelt werden und sich ein entsprechend operativer Eingriff anschließen.

Im Rahmen der MISE werden unterschiedlichen Manöver durchgeführt. Eines davon ist die Vorverlagerung des Unterkiefers. Dadurch wird auch eine nach hinten gefallene Zunge wieder nach vorn verlagert und der Atemweg frei gemacht. Sollte ein Patient auf diese Manöver gut ansprechen, besteht die Möglichkeit diese Obstruktionen durch eine nächtlich getragene Unterkieferschiene zu behandeln. Hierzu würden wir Sie zu speziell ausgebildeten Zahnärzt*innen weitervermitteln.

Durch die genaue Lokalisation der Vibrationen und Obstruktionen ist es möglich gezielt zu operieren. In vielen Fällen findet das Schnarchen am weichen Gaumen statt. Es besteht die Möglichkeit diesen zu weichen Gaumen zu straffen und ein überlanges Zäpfen zu kürzen. Bei einer Einengung des Atemwegs durch zu große Mandeln können diese entfernt. Ähnliches trifft auf einen vergrößerten Zungengrund zu. Welches operative Verfahren im Einzelnen angewandt wird, hängt von den Befunden der Schlafendoskopie ab. Das Vorgehen würde mit Ihnen im Detail besprochen werden.

Der Begriff Zungenschrittmacher ist ein allgemein verständlicher Terminus, der die elektrische Stimulation der Zunge nachts bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe beschreibt. Korrekt bezeichnet handelt es sich hierbei um eine Neurostimulation des Zungennervs (Nervus hypoglossus), der die Zungen versorgt. Das System gliedert sich in mehrere Komponenten. Die zentrale Steuereinheit wird auf der rechten Seite unterhalb des Schlüsselbeins in eine Haut-Muskeltasche implantiert. Ähnlich eines Herzschrittmachers liegt das Implantat hier gut geschützt im Körper. Von diesem Implantat wird unter der Halshaut ein Kabel nach oben unter das seitliche Kinn zum Zungennerv geführt. Am Ende dieses Kabels befindet sich eine Elektrode welche um den Zungennerv gelegt wird. Über diese Elektrode kann der Nerv mit Strom gereizt werden. Durch diesen Impuls wird die Zunge nach vorn bewegt und der Atemweg frei gemacht. Die Obstruktion wird aufgehoben. Ein gebräuchliches Zungenschrittmachersystem basiert darauf, dass die Stimulation des Zungennervs nicht kontinuierlich stattfindet, sondern immer dann eingeschaltet wird, wenn eine Einatemphase auftritt. Hierfür ist es nötig, dass die Atemzyklen durch das System registriert werden, was mit einer Elektrode geschieht, die von Implantat nach unten zwischen die Rippen geleitet wird und mit einem Drucksensor versehen ist. Somit kann der Schrittmacher immer dann aktiv sein, wenn eine Einatemphase beginnt, der Sog auf die Muskeln der oberen Atemwege am größten ist und eine Stabilisation der Muskulatur durch elektrische Stimulation nötig ist. In der Entspannungsphase der Ausatmung wird kein Impuls abgegeben, damit sich die Zungenmuskulatur erholen kann.

Mache Patienten, die auf Grund des Ausmaßes der obstruktiven Schlafapnoe und eventueller Grunderkrankungen eigentlich eine Maskentherapie bräuchten, haben Probleme die Maske und den Überdruck zu tolerieren. Natürlich wird zuerst versucht durch unterschiedliche Masken, Druckveränderungen oder auch Operationen die Maskentoleranz zu erhöhen. Leider gelingt dies nicht immer in vollem Umfang. Bei solchen Patienten stellt die Neurostimulation des Zungennervs eine gute Alternative dar.

Bei der Neurostimulation des Zungennervs handelt es sich um ein Verfahren, das seit ca. 2010 existiert. Zunächst wurde das Verfahren im Rahmen von Studien geprüft. Mittlerweile sind weltweit bereits über 10.000 Patienten mit einem Zungenschrittmacher versorgt. Es liegen inzwischen ausreichend Langzeitdaten vor, die die Therapie als sicher und sehr effektiv bei obstruktiver Schlafapnoe beschreiben.

Die Neurostimulation des Zungennervs ist keine Therapieform der ersten Wahl. Sie kommt nur bei einer Maskenintoleranz, die trotz mehrfacher Versuche nicht behoben werden kann, in Frage. Die Patienten müssen weiterhin folgende Kriterien erfüllen:

•       Apnoe-Hypopnoe-Index 15-65/h
•       Body-Mass-Index < 35kg/m²
•       Anteil Zentraler Apnoen am Gesamt AHI < 25%
•       Ausschluss eines konzentrischen Kollaps auf Höhe des Weichgaumens mittels Medikamenten-induzierter Schlafendoskopie
•       Nichtvorliegen einer neuromuskulären Erkrankung

Die Behandlung mit dem Zungennervenstimulator läuft in vier eng aufeinander abgestimmten Phasen ab, um den Betroffenen von Schlafapnoe den optimalen Therapieerfolg zu ermöglichen.

1. Voruntersuchung: Ein speziell geschulter Arzt berät den Betroffenen in unserem Behandlungszentrum. Mit Hilfe schlafmedizinischer Untersuchungen überprüft der Arzt anschließend die Eignung des Betroffenen für die Zungenschrittmachertherapie. (Zu diesem Termin sollten alle Unterlagen inkl. Befunde von ambulanten und stationären Schlafmessungen mitgebracht werden). Sind die Untersuchungen erfolgreich, vereinbaren Arzt und Betroffener einen Termin für die Implantation des Zungenschrittmachers.
2. Implantation: Das System wird dem Betroffenen während eines kurzen stationären Aufenthalts von 3 bis 5 Tagen in unserem Behandlungszentrum eingesetzt. Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose minimal-invasiv, d. h. nicht über eine Operation mit großer Wundöffnung, sondern über lediglich drei kleine Schnitte an Hals und Brustkorb. Noch am Tag der Implantation kann der Patient in der Regel normal essen und sprechen. Die vollständige Einheilung des Systems dauert etwa 2-4 Wochen.
3. Aktivierung: Sobald der Zungenschrittmacher vollständig eingeheilt ist, folgt die individuelle Therapieanpassung. In diesem Schritt aktivieren wir den Zungenschrittmacher mit Werten, die auf den Betroffenen abgestimmt sind, und gibt dem Patienten eine umfassende Einführung in die Bedienung des Systems. Danach kann der Patient den Zungenschrittmacher über eine Fernbedienung abends ein- und morgens wieder ausschalten, die Stimulation anpassen und sich langsam an das neue System gewöhnen. Die meisten Patienten benötigen ein paar Nächte, um sich an das System zu gewöhnen und bemerken dann nichts mehr von der Stimulation. Nach der Eingewöhnungsphase von rund 4- 6 Wochen wird das System im Schlaflabor in einer Einstellungsnacht individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst und bei Bedarf nachjustiert.
4. Nachsorge: Die Nachsorge erfolgt einmal jährlich bei dem behandelnden Schlafmediziner oder uns. Bei der ausführlichen Kontrolle werden Batteriestatus und Nutzung des Systems überprüft und die Therapie gegebenenfalls angepasst.